26.69万元的医药费只自费不到1.5万元，如何实现的？

来源：北京商报
时间：2023-08-22 04:08:05

农村低收入群体存在收入水平低、抗风险能力弱、因病致贫比例高等问题。而与“三农”有着天然契合性的保险，作为分散风险的工具，可以对农村居民起到“护身符”的作用。北京商报记者了解到，由于提供身故及意外伤残的定额补偿等保障责任，丽水市农业农村局与中国人寿寿险合作开展的低收入农户统筹健康保险可以减轻农户因病或意外产生的医疗费用负担，防止因病、意外造成致贫、返贫。

丽水地处浙西南山区，截至2022年底，全市在册低收入农户91804人，当前，这些低收入农户的统筹健康保险普及情况如何？政保合作如何为农户筑起因病返贫防线？

不设起付线！保险解看病之忧

(资料图)

“如果没有政策以及保险，可能我就不在这里了。”

年过花甲的陶敏（化名）是景宁畲族自治县红星街道岭北村的一位农户，记者见到陶敏时，她正要前往医院做透析。记者与其攀谈中了解到，患有尿毒症、高血压的她需要经常前往医院治疗，一个星期就要做4次血透。

此外，陶敏还需要配合药物治疗，家中的药筐早已满满当当。“一天大概要吃8种药，有时血压降不下来，光降压药的剂量一天就要吃十几颗。”陶敏说道。

记者通过岭北村党总支书记了解到，生活并不宽裕的陶敏是当地的低保户。“由于两个儿子患有智力障碍，缺少经济来源，丈夫每月2000元左右的退休金勉勉强强够一家人的生活。”

据了解，2021-2023年6月期间，陶敏住院及特殊病种门诊共产生医疗费用达26.69万元。本就生活拮据还要面对高额的医疗费用，陶敏一家何以渡过难关？

这要从政府为陶敏免费投保的一份保险说起。自2021年起，丽水市农业农村局与中国人寿寿险合作开展了专门针对收入低、抗风险能力弱的低收入农户推出的普惠保险业务——低收入农户统筹健康保险。投保人为丽水市农业农村局，由中国人寿寿险丽水分公司承保。每人每年244元的保费由财政全额出资。

如申请理赔，在医疗自付费用方面，低收入农户统筹健康保险不设起付线、不设封顶线，按50%比例赔付；对于住院和特殊病种门诊符合医保支付规定的自理费用，设2000元起付线，无封顶线，按50%比例赔付；而对于因意外导致残疾、因意外或疾病而死亡的低收入农户也可实行定额补助。

丽水市农业农村局相关负责人在近日召开的新闻发布会上介绍，低收入农户统筹健康保险的保障范围主要为其他险种覆盖不到的自付、自理部分，即经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、全民健康补充医疗保险（浙丽保）等险种报销后个人还需要自己支付的剩余费用。

以陶敏的情况为例，2021年至今年7月的住院及特病门诊共花费26.69万元，其中统筹支付19.05万元、大病支付3.36万元、救助支付2.29万元。最后，由低农统筹健康保险支付0.53万元。算下来，陶敏三年以来自付相关医疗费用不到1.5万元，约占总花费的5%。

开展三年，实现农户全覆盖

强国必先强农，农强方能国强。

丽水地处浙西南山区，截至2022年底，丽水市像陶敏这样的低收入农户全市共有57243户，合计91804人，占全市农户数的6.08%，占全省的13.78%。

由于低收入农户具有规模占比庞大、收入水平低、抗风险能力弱的特征，低收入农户健康保障问题成为政府和社会各界关注的重点。数据显示，从丽水市低收入农户致贫原因上看，因病占47.08%、因残疾占29.65%、因缺乏劳动力占12.64%，仍是三大主因。

“从上述数据看，丽水低收入农户存在患病率高、伤残率高等问题。低收入农户增收致富心有余而力不足，大部分收入来源于政府补贴，而医疗支出则是低收入农户家庭的主要开支。”丽水市政府相关负责人表示。

在此背景下，低收入农户统筹健康保险为建立健全低收入农户保障机制开辟了新路径，成为因病致困农户的最后一道防线。

“虽只开展三年，丽水市低收入农户统筹健康保险已实现农户全覆盖，承保人次已达30.75万，累计保障额度达3239.86亿元。”中国人寿寿险丽水分公司总经理孙建军介绍。

从理赔端来看，惠民利民的特点更加凸显。据丽水市政府相关部门负责人介绍，截至2023年2月，低收入农户统筹健康保险项目全市共受理理赔案件65768件，理赔总金额4226.03万元，项目清算后总赔付率将不低于91.2%，大大减轻了低收入农户看病就医负担。

政保联动，破解承保难题

理赔快不快、服务是否“在线”，亦是投保农户关心的话题。

“面对重大突发事件，公司及时响应，第一时间启动应急预案、出现场、开通绿色理赔通道，并积极参与后续救援工作。”孙建军介绍，公司在政保合作助力乡村振兴方面，每年组织200余名专员统筹宣传、收费和理赔工作，建立起市、县、乡、村四级人员网络，并以“数”促“改”，提供“一站式”服务，让农户实现“参保缴费不出村、理赔申请不出乡”。

对于如何织紧织密农村居民的风险保障网、实现政保合作项目保险的全方位覆盖、帮助更多困难农户撑起防范意外风险的“保护伞”，孙建军表示，中国人寿寿险丽水市分公司整合产品、人才、技术和服务等资源优势，采取了优化体制机制等举措。

此外，记者也了解到，在政府推动险种落地层面，如今的低收入农户统筹健康保险，是由丽水市政府进行统筹，将三款保险进行了合并。丽水市政府此前制定出台了《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》，整合低收入农户补充医疗保险、健康扶贫保险、农村小额保险，并通过部门协同、资源整合，破解原有扶贫类保险分散叠加、多头管理、重复投入等问题。

与此同时，在政保合作层面，不只推出低收入农户统筹健康保险，为破解农户因病致贫、因病返贫的难题，中国人寿寿险丽水分公司还推出了农村小额保险、生育关怀系列保险等一系列政保合作项目，旨在织密惠民利民保障网。其中，农村小额保险项目自2013年推广至今，为超290万人次提供风险保障，累计保障额度逾10084亿元。在生育保险方面，中国人寿寿险丽水市分公司从2009年起累计承保超 370万人次，提供保障额度逾1770亿元。

从局部试点到如今的“遍地开花”，虽然中国人寿寿险丽水市分公司与丽水市政府的政保合作项目已呈现出良好的发展势头，然而，潜藏在其背后的问题也不容忽视。“县域发展不平衡、参保人数逐年下降成为我们当前亟须破解的难题，要打破这一堵点，需要我们主动作为。”孙建军直言。孙建军表示，下一步，将协同开展更加广泛的宣传工作，继续提升农户对政保合作项目保险重要性的认知力度。

“下一步，我们将从优化政策体系、强化政策宣传、配优干部队伍等几个方面下功夫，进一步完善低收入农户统筹健康保险工作的体制机制，努力提升低收入农户群体的幸福感和获得感。”丽水市农业农村局相关负责人也表示。

北京商报记者陈婷婷胡永新

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